Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) und Traumatherapie

Nach extrem belastenden oder bedrohlichen Erfahrungen kann es vorkommen, dass das Erlebte auch lange nach dem eigentlichen Ereignis noch sehr gegenwärtig ist. Erinnerungen drängen sich ungewollt auf, bestimmte Situationen werden vermieden, der Körper bleibt in ständiger Alarmbereitschaft oder Betroffene fühlen sich innerlich verändert und von ihrem früheren Leben entfernt. 

Solche Reaktionen können Teil einer Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) sein. Eine PTBS kann nach Erfahrungen entstehen, die mit außergewöhnlicher Bedrohung, Gewalt, Verletzung oder Hilflosigkeit verbunden waren. Dazu gehören beispielsweise körperliche oder sexualisierte Gewalt, schwere Unfälle, Überfälle, Kriegserfahrungen oder andere lebensbedrohliche Ereignisse. 

Eine PTBS ist keine Schwäche und bedeutet nicht, dass ein Mensch das Erlebte „nicht richtig verarbeitet“ hat. Viele ihrer Symptome lassen sich zunächst als nachvollziehbare Reaktionen eines Organismus verstehen, der gelernt hat, auch nach Ende der tatsächlichen Gefahr weiterhin mit Bedrohung zu rechnen. 

In meiner Privatpraxis für Psychotherapie in Berlin-Mitte behandle ich Erwachsene mit PTBS und Traumafolgestörungen mit Methoden der kognitiven Verhaltenstherapie. Einen besonderen Schwerpunkt bildet dabei die traumafokussierte Psychotherapie und die gezielte Bearbeitung traumatischer Erinnerungen und traumabezogener Vermeidung.
 

Wie zeigt sich eine Posttraumatische Belastungsstörung?

Menschen reagieren sehr unterschiedlich auf traumatische Erfahrungen. Nicht jeder Mensch entwickelt nach einem Trauma eine PTBS. Wenn eine PTBS entsteht, können sich die Beschwerden ebenfalls sehr unterschiedlich zeigen.

Charakteristisch sind insbesondere drei Bereiche: 

Wiedererleben: Erinnerungen an das traumatische Ereignis können sich ungewollt aufdrängen. Manche Betroffene erleben intensive Bilder, Gedanken oder Körperempfindungen. Bei Flashbacks kann zeitweise das Gefühl entstehen, das Ereignis geschehe gerade erneut. Auch Albträume sind häufig. 

Vermeidung: Situationen, Orte, Menschen, Gespräche oder Gedanken, die an das Trauma erinnern, werden möglichst vermieden. Manche Menschen versuchen auch, Gefühle oder Erinnerungen aktiv zu unterdrücken oder sich durch Arbeit, Ablenkung oder andere Strategien möglichst wenig mit dem Erlebten auseinanderzusetzen. 

Anhaltendes Bedrohungsgefühl: Obwohl die ursprüngliche Gefahr vorbei ist, kann sich der Körper weiterhin so verhalten, als müsse jederzeit etwas passieren. Betroffene sind möglicherweise besonders wachsam, schreckhaft oder angespannt, schlafen schlecht oder überprüfen ihre Umgebung ständig auf mögliche Gefahren. Hinzu kommen häufig Veränderungen von Gedanken und Gefühlen. Manche Menschen erleben Schuld oder Scham, fühlen sich dauerhaft unsicher oder haben das Vertrauen in andere verloren. Gedanken wie „Ich hätte etwas verhindern müssen“, „Ich hätte mich anders verhalten müssen“, „Ich bin nicht mehr derselbe Mensch“ oder „Die Welt ist nicht sicher“ können nach traumatischen Erfahrungen sehr überzeugend erscheinen. 

Auch emotionale Taubheit, Rückzug und Schwierigkeiten, positive Gefühle zu erleben, können auftreten.

Warum fühlen sich Erinnerungen an ein Trauma anders an? 

Traumatische Erinnerungen unterscheiden sich häufig von gewöhnlichen autobiografischen Erinnerungen. 

Normalerweise können wir uns an ein vergangenes Ereignis erinnern und gleichzeitig wissen: Das ist damals passiert - und jetzt bin ich hier. 

Bei einer PTBS kann diese zeitliche Einordnung teilweise verloren gehen. Einzelne Bilder, Geräusche, Gerüche, Körperempfindungen oder Gefühle können sehr intensiv gespeichert sein und durch bestimmte Auslöser plötzlich aktiviert werden. 

Dann reagiert der Körper nicht nur auf eine Erinnerung. 

Er reagiert, als wäre die Gefahr wieder da. 

Ein bestimmter Geruch, eine Stimme, eine körperliche Nähe, eine Straße oder ein Geräusch kann deshalb intensive Angst oder körperliche Alarmreaktionen auslösen, obwohl objektiv keine aktuelle Gefahr besteht. 

Diese sogenannten Trigger sind manchmal offensichtlich. Häufig sind sie jedoch zunächst schwer zu erkennen.

Dissoziation: Wenn sich die Gegenwart unwirklich anfühlt 

Nach traumatischen Erfahrungen können auch dissoziative Symptome auftreten. Manche Betroffene fühlen sich plötzlich wie betäubt, weit entfernt oder innerlich „weg“. Die Umgebung kann unwirklich, fremd oder wie hinter einer Glasscheibe erscheinen (Derealisation). Andere erleben den eigenen Körper oder sich selbst als fremd oder nicht richtig zugehörig (Depersonalisation). Auch Erinnerungslücken können im Zusammenhang mit traumatischen Erfahrungen auftreten.

Dissoziative Reaktionen können als Schutzreaktion auf extreme Überforderung verstanden werden. Problematisch werden sie, wenn sie später durch Erinnerungen, intensive Gefühle oder bestimmte Trigger erneut aktiviert werden, obwohl die damalige Gefahr längst vorbei ist. 

In der Therapie wird deshalb gemeinsam untersucht, wodurch dissoziative Reaktionen ausgelöst werden und woran sie frühzeitig erkennbar sind. Grounding, Reorientierung und individuell ausgewählte Skills können helfen, die Aufmerksamkeit wieder auf die aktuelle Umgebung, den eigenen Körper und die heutige Situation zu richten. 

Auch bei dissoziativen Symptomen ist eine traumafokussierte Behandlung grundsätzlich möglich. Während einer Exposition kann es wichtig sein, die traumatische Erinnerung zu aktivieren und gleichzeitig eine ausreichende Orientierung in der Gegenwart aufrechtzuerhalten. Treten starke dissoziative Reaktionen auf, können kurze Reorientierungsstrategien eingesetzt und die Bearbeitung anschließend fortgesetzt werden. 

Dabei sollen Skills nicht dazu dienen, Angst, Erinnerungen oder Gefühle möglichst schnell zu unterdrücken. Ihr Ziel ist vielmehr, bei drohendem dissoziativem Wegtreten den Kontakt zur Gegenwart wiederherzustellen und dadurch die Verarbeitung zu ermöglichen. 

Die Erinnerung gehört zum Damals - die Sicherheit zum Heute.

Vermeidung: verständlich - aber langfristig problematisch 

Nach einem traumatischen Erlebnis ist der Wunsch verständlich, möglichst wenig an das Geschehene erinnert zu werden.

 Vermeidung reduziert Belastung häufig unmittelbar. 

Wer einen bestimmten Ort nicht mehr besucht, erlebt dort zunächst keine Angst. Wer nicht über das Ereignis spricht, wird weniger mit belastenden Erinnerungen konfrontiert. Wer bestimmte Gedanken sofort wegschiebt, erlebt kurzfristig Erleichterung. 

Gerade dadurch kann jedoch langfristig ein Problem entstehen. 

Das Gehirn erhält kaum Gelegenheit zu lernen, dass die traumatische Situation vorbei ist und Erinnerungen an das Ereignis heute ausgehalten werden können, ohne dass die damalige Gefahr erneut eintritt. 

Auch das Leben kann zunehmend eingeschränkt werden. Menschen vermeiden möglicherweise nicht mehr nur sehr konkrete Erinnerungen an das Trauma, sondern nach und nach immer mehr Situationen, Beziehungen oder Aktivitäten.

Traumatische Erinnerung - Bedrohungsgefühl - Angst und körperliche Alarmreaktion Vermeidung - kurzfristige Erleichterung - langfristige Aufrechterhaltung des Bedrohungsgefühls. 

Was kurzfristig schützt, kann dadurch langfristig dazu beitragen, dass die traumatische Erfahrung weiterhin sehr mächtig bleibt. 

Schuld und Scham nach traumatischen Erfahrungen 

Nicht nur Angst spielt bei einer PTBS eine Rolle. 

Viele Betroffene beschäftigen sich intensiv mit der Frage, was sie selbst während oder nach dem traumatischen Ereignis getan oder nicht getan haben. 

Dabei wird das eigene Verhalten im Nachhinein häufig mit Informationen bewertet, die während der Situation überhaupt nicht zur Verfügung standen. 

Auch automatische Reaktionen des Körpers können falsch interpretiert werden. Erstarren, Unterwerfung oder das Ausbleiben aktiver Gegenwehr sind mögliche Reaktionen auf extreme Bedrohung. Trotzdem entstehen im Nachhinein möglicherweise Gedanken wie: 

„Warum habe ich mich nicht gewehrt?“                                                                                                                                         „Warum bin ich nicht gegangen?“                                                                                                                                                          „Ich hätte etwas merken müssen.“                                                                                                                                                        „Ich hätte das verhindern können.“ 

Gerade nach zwischenmenschlicher Gewalt können zudem intensive Schamgefühle entstehen. Die Verantwortung für das Geschehene wird dann teilweise in die eigene Person verlagert: Nicht nur „Mir ist etwas Schreckliches passiert“, sondern „Mit mir stimmt seitdem etwas nicht“ oder sogar „Ich bin beschmutzt, schwach oder wertlos“. 

Die therapeutische Bearbeitung solcher Bedeutungen ist deshalb ein wichtiger Bestandteil moderner Traumatherapie.

 Was ist eine komplexe PTBS? 

Nach langandauernden oder wiederholten traumatischen Erfahrungen können zusätzlich zu den klassischen PTBS-Symptomen weitere Schwierigkeiten auftreten. 

Die ICD-11 beschreibt hierfür die komplexe Posttraumatische Belastungsstörung (kPTBS). 

Neben Wiedererleben, Vermeidung und anhaltendem Bedrohungsgefühl bestehen dabei ausgeprägte Schwierigkeiten in drei weiteren Bereichen: der Regulation von Emotionen, dem Selbstbild und zwischenmenschlichen Beziehungen.

Betroffene können beispielsweise Gefühle sehr intensiv erleben oder Schwierigkeiten haben, sich nach emotionaler Aktivierung wieder zu beruhigen. Andere fühlen sich emotional abgeschnitten. 

Häufig besteht ein dauerhaft negatives Selbstbild mit ausgeprägter Scham, Schuld oder dem Gefühl, minderwertig oder beschädigt zu sein. Gleichzeitig können Nähe, Vertrauen und Beziehungen schwierig sein. 

Eine komplexe PTBS kann insbesondere nach wiederholten oder langanhaltenden zwischenmenschlichen Traumatisierungen auftreten. Sie ist jedoch nicht einfach mit „besonders schwerer PTBS“ gleichzusetzen, sondern beschreibt ein spezifisches Symptommuster. 

Wie wird eine PTBS psychotherapeutisch behandelt? 

Die wirksamsten psychotherapeutischen Behandlungen einer PTBS sind traumafokussierte Verfahren. 

Dabei wird das Trauma nicht nur allgemein besprochen. Die belastende Erinnerung und ihre heutige Bedeutung werden gezielt therapeutisch bearbeitet. 

Traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie kann Psychoedukation, die Bearbeitung traumabezogener Bewertungen, Exposition gegenüber traumatischen Erinnerungen und vermiedenen Situationen sowie die Verarbeitung traumaassoziierter Gefühle umfassen. 

Zu den evidenzbasierten traumafokussierten Behandlungen gehören unter anderem Prolonged Exposure (PE), Cognitive Processing Therapy (CPT), Cognitive Therapy for PTSD, Narrative Exposure Therapy (NET) und EMDR.

Welche Methode sinnvoll ist, hängt unter anderem von der Art der traumatischen Erfahrungen, den individuellen Symptomen und der gemeinsamen Behandlungsplanung ab. 

Exposition: Die Erinnerung als Erinnerung erfahren 

Ein wichtiger Bestandteil vieler traumafokussierter Behandlungen ist Exposition. 

Dabei setzt sich die betroffene Person unter therapeutischer Begleitung gezielt mit Erinnerungen oder Situationen auseinander, die bisher vermieden wurden. 

Bei einer Exposition in sensu wird die traumatische Situation in der Vorstellung wieder aufgerufen und möglichst konkret beschrieben. Ziel ist nicht, das Trauma noch einmal zu erleben oder sich möglichst stark zu belasten. 

Vielmehr soll das Gehirn neue Informationen mit der Erinnerung verbinden können: 

Das Ereignis ist vorbei. 

Die Erinnerung ist schmerzhaft - aber sie ist keine aktuelle Gefahr. 

Zusätzlich kann eine Exposition in vivo sinnvoll sein. Dabei werden heute ungefährliche Situationen wieder aufgesucht, die aufgrund ihrer Verbindung mit dem Trauma vermieden werden.

Moderne Expositionstherapie zielt deshalb nicht einfach darauf ab, dass Angst während einer Sitzung möglichst vollständig verschwindet. Entscheidend sind neue Lernerfahrungen, die der alten Bedrohungserwartung widersprechen. 

Prolonged Exposure (PE) 

Die Prolonged Exposure Therapy gehört zu den am besten untersuchten psychotherapeutischen Verfahren zur Behandlung einer PTBS. 

Zentrale Bestandteile sind die wiederholte imaginative Auseinandersetzung mit der traumatischen Erinnerung sowie die schrittweise Konfrontation mit ungefährlichen Situationen, die seit dem Trauma vermieden werden. 

Dadurch können Vermeidung reduziert, traumatische Erinnerungen neu eingeordnet und übermäßig generalisierte Bedrohungserwartungen korrigiert werden. 

Narrative Expositionstherapie (NET) 

Bei der Narrativen Expositionstherapie (NET) werden traumatische Erfahrungen in den Zusammenhang der gesamten Lebensgeschichte eingeordnet. 

Gemeinsam wird eine chronologische Lebenslinie erarbeitet, in der sowohl belastende als auch positive Erfahrungen ihren Platz erhalten. Traumatische Ereignisse werden anschließend detailliert narrativ bearbeitet. 

Gerade nach mehreren traumatischen Erfahrungen kann dieses Vorgehen hilfreich sein, weil einzelne Erinnerungen nicht isoliert betrachtet, sondern räumlich und zeitlich in die eigene Biografie eingeordnet werden.

Imagery Rescripting und IRRT 

Nicht bei jeder traumatischen Erinnerung steht ausschließlich Angst im Vordergrund. 

Insbesondere nach zwischenmenschlicher Gewalt können Scham, Schuld, Hilflosigkeit, Ohnmacht oder Selbstabwertung eine zentrale Rolle spielen. 

Beim Imagery Rescripting wird eine belastende Erinnerung zunächst in der Vorstellung aktiviert. Anschließend wird die Szene imaginativ so weiterentwickelt, dass heute zentrale Bedürfnisse berücksichtigt werden können - beispielsweise Schutz, Grenzen, Trost oder die Möglichkeit, Verantwortung dort zu verorten, wo sie tatsächlich liegt. 

Die Vergangenheit wird dadurch nicht verändert. 

Verändert werden soll vielmehr die heutige emotionale Bedeutung der Erinnerung. 

Ein verwandter traumatherapeutischer Ansatz ist die Imagery Rescripting and Reprocessing Therapy (IRRT), die insbesondere imaginative Arbeit mit traumatischen Erinnerungen, Täterbildern und dem heutigen Selbst verbindet. 

Muss man vor Traumatherapie erst lange stabilisieren? 

Viele Menschen haben die Vorstellung, traumatische Erinnerungen dürften erst bearbeitet werden, wenn sie vollständig „stabil“ seien. 

Eine sorgfältige Vorbereitung traumafokussierter Arbeit ist wichtig. Dazu gehören diagnostische Klärung, ein gemeinsames Verständnis der Symptome, der Umgang mit Krisen und die Fähigkeit, Belastungen während der Behandlung ausreichend zu regulieren. 

Eine jahrelange Stabilisierung ist jedoch nicht grundsätzlich Voraussetzung für die Bearbeitung traumatischer Erinnerungen. 

Traumafokussierte Psychotherapie selbst gehört zu den wirksamsten Behandlungsmöglichkeiten einer PTBS. Auch bei komplexeren Traumafolgestörungen kann eine direkte traumafokussierte Behandlung möglich und wirksam sein. Die Entscheidung muss individuell anhand der aktuellen Situation, Symptomatik und Sicherheit getroffen werden.

Psychotherapie bei PTBS und Traumafolgestörungen in Berlin 

In meiner Privatpraxis für Psychotherapie in Berlin-Mitte behandle ich Erwachsene mit Posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS) und Traumafolgestörungen mit Methoden der kognitiven Verhaltenstherapie und traumafokussierten Interventionen. 

Zu Beginn wird gemeinsam untersucht, welche Folgen das Erlebte heute noch hat: Welche Erinnerungen drängen sich auf? Welche Situationen werden vermieden? Welche Trigger lösen Alarmreaktionen aus? Treten dissoziative Symptome auf? Welche Bedeutung hat das Trauma für das heutige Bild von sich selbst, anderen Menschen und der Welt? 

Je nach individueller Symptomatik kann die Behandlung die gezielte Bearbeitung traumatischer Erinnerungen, Exposition in sensu und in vivo, narrative Verfahren sowie imaginative Methoden wie Imagery Rescripting bzw. IRRT umfassen. Bei Dissoziation können Grounding, Reorientierung und Skills gezielt eingesetzt werden, um während der traumafokussierten Bearbeitung den Kontakt zur Gegenwart zu unterstützen. Auch traumabezogene Schuld- und Schamgefühle, negative Überzeugungen über die eigene Person und Schwierigkeiten in der Emotionsregulation können gezielt bearbeitet werden.

Ziel ist nicht, das Geschehene zu vergessen oder dafür zu sorgen, dass es sich im Nachhinein „nicht mehr schlimm“ anfühlt. Ziel ist, dass eine Erfahrung, die zur Vergangenheit gehört, sich zunehmend auch wie Vergangenheit anfühlen kann.